对县十九届人大三次会议（关于农村居民医疗保险的议案）第22号建议的答复

钱宁代表：

您提出的关于农村居民医疗保险的议案收悉，现答复如下：

一、关于城乡居民基本医疗保险缴费不再增长的建议

我县自2007年实施新型农村合作医疗制度；2008年，为解决未就业城镇居民的医疗保障问题，全市统一启动实施了城镇居民基本医疗保险制度；2014年，为推进城乡协同发展，促进社会公平正义，整合新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险两项制度，建立了统一的城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）制度。居民医保制度实施以来，在减轻群众就医负担、防止因病致贫、因病返贫方面发挥了巨大作用。目前，城乡居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补助相结合的筹资方式，定额筹资、按年动态调整。我县一直执行国家规定的最低个人缴费标准，2007年以来，按照国务院、上级人社部门（2019年之前居民医保归属人社部门管理）、上级医保部门部署，个人缴费标准由原来的10元/人年增加至现在的380元/人年，近年来增速较快，但是财政补助标准也大幅度提高，由之前的10元/人年提高至2023年的640元/人年，居民个人缴费标准约占居民医保筹资标准的1/3，今年全国两会期间，李强总理在《政府工作报告》中明确提出，居民医保人均财政补助标准提高30元，将达到670元/人年。

居民医保制度实施以来，医保政策逐步优化调整，对群众的保障范围显著拓展。一是报销范围进一步扩大。“新农合”建立初期，能报销的药品只有300余种，治疗癌症、罕见病等的用药几乎不能报销，罹患大病的患者治疗手段非常有限。目前，我国医保药品目录内包含药品已达3088种，覆盖了公立医疗机构用药金额90%以上的品种，其中包含74种肿瘤靶向药、80余种罕见病用药。二是住院报销比例显著提高。“新农合”制度建立之初，政策范围内住院费用报销比例在30%-40%左右，群众自付比例较高，就医负担重。目前，我县居民住院期间合规的医疗费用报销比例一级医院85%、二级医院75%、三级医院60%，乡镇卫生院和社区卫生服务中心住院报销比例达90%。三是门诊保障能力有了显著提升。门诊慢特病保障范围进一步拓展，2019年医保局成立之初，居民医保门诊慢特病病种仅为26种，甲类和乙类分别为13种，2021年增加至40种，甲类18种，乙类22种，2023年增加至61种，甲类31种，乙类30种，并将银屑病等18种疾病纳入药品单独支付病种。普通门诊统筹报销封顶线由2021年的85元提高至现在的200元。“两病”（高血压和糖尿病）门诊用药保障机制从无到有，单病种封顶线300元/年、双病种封顶线600元/年，报销比例达70%。通过医保政策的不断优化，医保保障能力显著提升，群众的就医负担明显减轻，而这必然带来医保筹资标准的提高。此外，随着人口老龄化的加剧、疾病谱变化、慢性病患者的增多、新药新技术大量应用，各地居民医保基金支出压力较大。居民医保筹资标准的合理调增，在医疗费用持续增长的背景下，有效支撑了制度保障功能长期稳定发挥，并巩固提高了参保群众医疗保障待遇水平。

针对部分特殊群体缴费困难问题，按照上级部门部署，实行了参保资助政策，对特困供养户、孤儿及困境儿童参加居民医保予以全额资助，对低保对象、低保边缘家庭、返贫致贫人口等特殊群体参加居民医保给予不低于30%的定额资助，切实降低特殊群体的参保负担。对于您提出的相关具体建议，近年来，我局已多次向上级部门建议和反映，国家医保局也对部分地区参保工作情况进行了调研，下一步我局将按照上级部门部署，严格执行医保惠民政策，加强医保政策宣传解读，继续发挥居民医保制度的确定性来应对疾病风险的不确定性，尽力而为、量力而行，着力缓解群众看病就医的费用负担。

二、关于建立居民医保个人账户和结转的建议

2019年5月，国家医保局会同财政部印发《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》，通知要求，实行个人（家庭）账户的，应于2020年底前取消，向门诊统筹平稳过渡；已取消个人（家庭）账户的，不得恢复或变相设置。城乡居民医保个人(家庭)账户，主要用于支付参保人在门诊发生的医疗费用，在制度建立初期对培育个人参保意识、促进个人参保缴费、迅速扩大参保覆盖面等发挥了积极作用，但额度小、保障不足、共济能力差、易诱发滥用等弊端也逐步显现。门诊统筹有利于提高城乡居民医保基金共济能力、增强基金共济效应，能更好地保障城乡居民医保待遇。取消个人账户的几年间，居民医保门诊统筹保障力度进一步提高，普通门诊年封顶线由之前的85元提高至现在的200元，群众在基层医疗机构发生的常见病、多发病的门诊医疗费用均可报销，比例在50%，同时，为减轻参保群众的门诊大病负担，门诊慢特病和门诊两病报销范围和政策也不断优化。在此背景下，重新建立居民医保个人账户并结转与国家居民医保制度的发展不符。

三、关于鼓励县级以下医院看病多使用能报销药品的建议

关于提案中反映的报销不及时、报销费用比例低、使用药品不在报销范围内不予报销等问题。一是深化异地就医结算改革。异地就医备案不再提供证明材料，省内就医无需办理转诊，出院后可直接在就诊医院办理报销结算，省外就医可通过国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序、手机视频办医保小程序、菏泽医保小程序、医保经办大厅各业务窗口、拨打医保服务热线0530-2460001等线上线下多种途径办理异地就医备案手续。缩短异地就医手工报销办理时限，异地就医手工报销由国家规定的30个工作日缩短为10个工作日到账。二是要求各定点医疗机构落实告知义务。

2021年2月19日，国务院印发《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民共和国国务院令第735号），其中第15条明确规定，定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。我局已将此项工作纳入定点医疗机构年度履约考核重要指标，要求各定点医疗机构要认真落实自费项目告知义务，因病情需要超出基本药品目录或者诊疗项目的，要实施告知制度并经病人本人或其家属签字同意。三是严格落实“三大目录”，推进集采工作落实落地。目前，我国医保药品目录内包含药品已达3088种，保证群众基本用药需求，近年来，我局严格执行药品及耗材集中带量采购政策，目前，国采9批次累计374种药品、省采3批次154种药品、省际联盟3批次累计233种药品，共计761种集采药品已在我县落地使用，集采药品平均降幅超过50%。政府办基层医疗卫生机构全部实现了零差率销售基本药物。

四、关于加强居民医保基金监管的建议

我局自成立以来，将医保基金监管作为工作中的重中之重，通过多种途径，规范医疗机构诊疗行为，严厉打击欺诈骗保行为。一是扎实做好医保基金监管稽核工作。严格落实《医疗保障基金使用监督管理条例》等文件要求，努力克服工作人员少、执法力量不足的难题，抽调执法经验丰富、有执法证的同志成立专职稽查组，对各定点医药机构开展常态化、全覆盖监督检查，多次组织召开由各定点医药机构负责人参加的医保基金监管工作会议和警示会议，先后组织开展定点医药机构全覆盖检查、县区间交互检查等多次基金监管行动，并委托第三方机构对全县各医疗机构进行大数据分析，建立起一套疑点数据分析、现场核查、疑点反馈申诉、违规问题处罚的信息化监管流程，提高了医保监管效能。二是扎实开展好专项整治行动。近年来，每年均组织医保、卫健、公安、审计、市场监管等相关部门开展打击欺诈骗保专项整治行动，推进部门信息共享、协同执法，今年，开展了由市纪委监委牵头组织，医保、卫健、公安、财政、审计等部门配合参与的“清风护航医疗保障基金支出使用情况”监督检查专项行动，对打击欺诈骗保行为形成了强有力的震慑。三是落实“谁执法谁普法”普法责任制。每年4月份开展医保基金监管集中宣传月活动，宣传《医疗保障基金使用监督管理条例》等医疗保障相关法律法规及政策规定，组织局全体工作人员、所有定点医药机构宣传医保政策和医保法律法规，印制定点医疗机构及工作人员涉及医保行为“十不准”、定点零售药店及工作人员涉及医保行为“五不准”、参保人员涉及医保行为“四不准”宣传海报，张贴在医院、药店的醒目位置。并组织开展了医保医师考核测试，定点医药机构和医保医师对医保法律法规和医保政策的知晓率显著提升。四是设立有奖举报制度。2023年2月13日，山东省医保局、财政厅印发《山东省违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》，鼓励人民群众举报违法违规使用医疗保障基金行为，动员社会力量共同维护医疗保障基金安全。2023年，完成对全县102家定点医药机构的全覆盖监督检查，暂停医保协议2家，追回医保基金357.61万元，行政处罚14家，罚款423.20万元。2024年，截至目前，已完成对所有44家定点医疗机构全覆盖监督检查，暂停医保结算4家，追回医保基金715.44万元，行政处罚22家，处罚金额727.68万元，审核拒付医保基金227.82万元，自查自纠主动申请退回（拒付）医保基金37.39万元，有力的保障了医保基金安全。

您的建议内容全面，从实际出发，对下步居民医保各项工作开展提出了好的建议。下一步，我们将深入贯彻落实党的二十大及二十届二中全会精神，按照上级部门部署要求，扎实做好居民医保各项工作，严格执行医保惠民政策，加强医保政策宣传解读，强化医保基金监管稽核，确保将居民医保这一惠民制度落到实处。